Forskning på ny mark
Pans Där ”PANS-föräldrar” känner att de fått svaren fortsätter PANS-forskarna att ställa frågorna. Professor Susanne Bejerot, en av de ledande experterna på PANS, förklarar vilka vetenskapliga utmaningar som återstår.
En av de första sakerna man måste förstå om medicinsk forskning är hur svårt det är att uttala sig med säkerhet om en teori, innan väldigt många undersökningar gjorts och alla tänkbara alternativa förklaringar uteslutits. Korrekt genomförda experiment kan visa på de orsakssamband man förmodat, men ändå ha begränsad giltighet för att de till exempel omfattar för få personer.
När vi träffar Susanne Bejerot, professor vid institutionen för medicinska vetenskaper på Örebro universitet, och doktoranden Sofia Sigra är det hela tiden med största försiktighet de uttalar sig om sin forskning på PANS och hur det kan behandlas.
– Det finns inte tillräckligt med data, säger Sofia Sigra. Det krävs fler och större studier där risken för systematiska fel minimeras.
Jag är ganska orädd. Och anomalimedveten – jag ser lätt att ”men det här stämmer inte riktigt”.
Det de misstänker, och vill få möjlighet att undersöka i stor skala, är att inte bara PANS utan även andra psykiatriska sjukdomar som schizofreni kan ha ett samband med autoimmuna processer. Liknande mekanismer som vid autoimmuna sjukdomar som multipel skleros, MS, eller reumatoid artrit, som leder till olika fysiska funktionsnedsättningar utan att orsaka psykiatriska problem.
Foto: Johan Strindberg
– Man säger att hjärnan är vårt kanske mest komplicerade organ, men de som håller på med immunsystemet säger att nä, immunsystemet är mycket mer komplicerat, säger Susanne Bejerot. Och interaktionen mellan dem är ännu mer komplicerad.
Susanne Bejerot är tveksam till om det verkligen finns strikt psykiatriska sjukdomar, eller om det bara handlar om att den fysiologiska orsaken inte är upptäckt än.
– När man vet orsakssamband som exempelvis att vissa psykoser är kopplade till obehandlad syfilis, då blir det plötsligt inte längre en psykiatrisk sjukdom utan då överför man det till infektionssjukdomar. Allt som blir över, slasken, det är psykiatrin.
När det gäller PANS uppmärksammades ett möjligt samband mellan immunförsvaret och plötsligt uppträdande neuropsykiatriska problem hos barn först av den amerikanska läkaren Susan Swedo 1995. Det var en förälder till två pojkar med tvångssyndrom som förde på tal att problemen uppstått i samband med barnen varit sjuka i halsfluss, en streptokockinfektion.
1998 genomförde Susan Swedo en studie där barn med tvångssyndrom behandlades med intravenöst immunoglobulin – och många av dem blev symtomfria.
Syndromet fick ett namn, PANDAS, som står för Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections – autoimmuna neuropsykiatriska problem hos barn kopplade till streptokockinfektioner. PANS har en lite annorlunda uppsättning diagnoskriterier och ses som en underkategori till PANS. Skillnaden mellan PANS och PANDAS är i huvudsak att sambandet med streptokockinfektion inte kunnat konstateras vid PANS.
Redan när Susanne Bejerot arbetade med en avhandling om tvångssyndrom på 1990-talet, innan Swedo-undersökningen publicerats, hade hon gjort anteckningar om en medelålders man som beskrivit att det var efter streptokockinfektionen scharlakansfeber i barndomen som ”helvetet bröt loss”.
”Förhoppningen är att vi ska vara lika framgångsrika som man är i behandlingar av reumatoid artrit och MS i dag.”
Foto: Johan Strindberg
– Så det hade jag gjort innan det här med PANDAS ens hade beskrivits, säger hon. Då kunde jag säga att han hade en sådan tydlig debut, men de andra 60 fallen i min avhandling beskrev inte något sådant själva.
Och att i efterhand säga något säkert om de övriga fallen låter sig inte göras eftersom streptokocker är så vanligt förekommande hos barn. Många får inte ens några symtom, men är ändå bärare av bakterien. Det finns andra sätt att skilja ut PANS-patienter bland den större gruppen med psykiatrisk diagnos.
– Både vid tvångssyndrom och schizofreni så är det 25–30 procent som man säger är terapiresistenta, som inte förbättras av de läkemedel som hjälper andra patienter med samma symtombild, säger Susanne Bejerot. Hon tror att det är bland terapiresistenta patienter med en historia av plötsligt uppträdande symtom i barndomen man hittar dem med PANS, och planerar en ny studie för att identifiera dem.
– Vi får skynda fram extremt långsamt. Bara att få göra en pilotstudie är inte så lätt. Men när man ska göra en multicenterstudie som vore det önskvärda, då ska man helst ha flera hundra patienter. De summor som det kostar kan man inte få på anslag, då behöver man nästan ett läkemedelsföretag i ryggen som tror att det finns tillräckligt mycket pengar i det för att det ska vara lönsamt. Och då ska forskningen ha kommit lite längre.
Susanne Bejerot är van att arbeta i motvind. ”Completely fearless”, skrev en av hennes doktorander om professorn i sin avhandling, ett omdöme det är tydligt att Susanne Bejerot uppskattar.
– Jag är ganska orädd. Och anomalimedveten – jag ser lätt att ”men det här stämmer inte riktigt”.
– Och det kanske har varit tur för mig som forskare att jag har den förmågan. Jag följer inte the flow så mycket. Och då är det inte så trångt där jag är. Sedan när det börjar bli det, då gör jag något annat. Jag har inte riktigt tålamod att sitta i de här stora konsortierna som ska bestämma om en studie som ska börja om fem år.
När Susanne Bejerot började forska på ocd, tvångssyndrom, var den allmänna uppfattningen att det var mycket ovanligt.
Foto: Johan Strindberg
– Men det var ju bara att sätta in en annons i lokalpressen för en läkemedelsstudie vid tvångssyndrom så fick vi in massor av patienter. De flesta hade liksom aldrig varit inom vården tidigare.
Eter ocd skiftade hon fokus till autism och adhd hos vuxna.
– Adhd var egentligen inte en erkänd diagnos ens hos barn i Sverige, vi låg lite efter här. Men nu är det ju väletablerat att det kan man också ha som vuxen.
Samma med autism, som tidigare enbart kopplades till det man då kallade utvecklingsstörning.
– När det lyftes fram, att det här kan man ha utan att ha vad vi i dag kallar en intellektuell funktionsnedsättning, var det otänkbart. Men nu vet ju alla att det kan man ha.
I dag är det PANS som är omstritt. Susanne Bejerot lägger en del av skulden på att vissa forskare helt enkelt inte arbetat ute i vården i tillräcklig omfattning. Inte träffat tillräckligt många patienter.
– I en del av de här PANS- och PANDAS-fallen måste man ha sett patienterna själv för att tro det. Jag tänker ibland om de mest framstående forskarna, att de gör kometkarriär och disputerar innan de är 30. Sedan håller de på med undervisning och forskning, och de träffar egentligen inte så mycket patienter. Men de har ändå ett väldigt stort inflytande på vad som är sanning och inte sanning.
Själv disputerade Susanne Bejerot när hon var 45, och hade hunnit arbeta länge inom psykiatrin. I dag finns inte samma möjligheter att ta den vägen, säger hon:
– På min tid så kunde man ha en egen frågeställning och undersöka någonting. Men i dag kan man inte som ung forskare säga att ”jag kom på det här och jag vill göra det här, var finns pengarna?” Det är inte så längre.
Om det visar sig att autoimmuna sjukdomar och inflammation verkligen har ett starkt samband med psykiatriska sjukdomar, hur skulle man kunna lägga upp en behandling?
Foto: Johan Strindberg
– Förhoppningen, fast det är verkligen inte visat ännu, det är att vi ska vara lika framgångsrika som man är i behandlingar av reumatoid artrit och MS i dag, där patienterna inte längre får söndervärkta leder eller inte längre kan gå som vid MS, utan att vi håller hela symtombilden stången genom en infusion eller vad det kan vara en gång i halvåret. Det är drömmen.
Saker kan snabbt förändras. Susanne Bejerot tar upp ett uttalande av Thomas Insel, tidigare chef för amerikanska National Institute for Mental Health, NIMH, och en makthavare inom samtida psykiatrisk forskning.
– 2009 skrev han att förut lärde vi oss att det kunde vara signalsubstansstörningar i hjärnan eller psykologiska processer som orsakade psykiatriska tillstånd. Nu, skriver han, alltså 2009, vet vi att det är mer än så, att det är genetiska och neurodevelopmentala störningar.
– Han säger inget om immunologi, för bara tio år sedan. Ingenting. Och i dag är det ett exploderande forskningsfält. Det är många saker som bidrar, att man har bättre metoder för att analysera saker. Det har gått väldigt snabbt framåt på labbsidan. Då har man plötsligt möjlighet att se saker man inte kunde se för tio år sedan.
– Det är lite spännande faktiskt.
