Det kan förklara drunkningsolyckan på lektionen

För många barn per vuxen kan vara en av flera bakomliggande faktorer till den tragiska utgången där en sexåring drunknade under skoltid. Foto: TT
Den här artikeln publicerades ursprungligen på Läraren.se

Efter olyckan i Vellinge, när en sexåring drunknade, har kommunen själva låtit göra en utredning. Huvudskyddsombudet Jessica Öberg har själv varit med.
Någon tydlig orsak pekas inte ut, men en rad bakomliggande faktorer som skulle kunna förklara den tragiska utgången.

När olyckan inträffade befann sig alla elever i vattnet – utom ett. Det barnet satt på land vid kortsidan av den grunda delen av bassängen och upptäckte plötsligt att det låg någon på botten. Eleven sa då till läraren som gått längs med långsidan. Läraren dök direkt i och tog upp pojken och ropade på sina kollegor. Två av lärarna påbörjade hjärt- och lungräddning medan den tredje läraren larmade 112 och såg till att alla barn kom upp ur vattnet och tog dem till omklädningsrummen.

Lärarna gjorde hjärt-och lungräddning till dess brandkåren kom och tog över HLR innan ambulansen kom. Skolan fick besked ett par timmar senare från sjukhuset att pojken var död.

Detta har framkommit

Den externa advokatfirman, som kommunen anlitat för att göra utredningen tillsammans med kommunens skyddsombud Jessica Öberg, ordförande Lärarförbundet Vellinge, har gått igenom skolans olika regler och skrivelser kring bad. Och dessutom intervjuat de tre lärare som deltog under idrottslektionen, skolledningen och olika företrädare för kommunen kring händelseförloppet, men inget av barnen som var med vid olyckan.

Vid intervjuerna framkom det att hälften av barnen skulle haft simundervisning i vattnet med två av lärarna medan resten skulle haft annan undervisning med den tredje läraren. Men lärarna beslöt gemensamt att bada med alla barnen.

Innan eleverna gick i vattnet gick en av lärarna igenom med barnen vad som gällde säkerhetsmässigt för lektionen. Läraren hade tydligt markerat med koner på land var det djupare området började i poolen. Barnen fick besked om att inget barn fick passera konerna till den djupare delen. För att vara på den djupare delen måste de först fått godkänt och simmat två längder (2 gånger 25 meter) med god simteknik under översyn av den lärare som befann sig i vattnet. Bassängen var 25 meter lång. Det grunda området var 92 cm djupt och var åtta meter långt och lika brett innan det gradvis blev djupare. Som djupast var bassängen 1,4 meter.

LÄS MER: Arbetsmiljöverket kräver åtgärder efter att sexåring drunknat under lektion

Ingen tydlig orsak

Utredningen har inte kunnat slå fast någon tydlig orsak till att pojken omkom, men man har identifierat olika faktorer och bakomliggande orsaker till att olyckan kunde inträffa.

Det hade inte upprättats någon riskbedömning inför idrottslektionen vilket skulle göras enligt de centrala badreglerna. Det fanns också, enligt utredaren, en viss osäkerhet bland personalen om var de skriftliga rutinerna fanns när det gällde bland annat bad.

Kommunen hade dels gamla centrala badregler från 2013 men även lokala badregler från 2019 som gällde för skolans fritidshem.

Och mallen för ”riskanalys för vanligt förekommande utflykter” hade inte heller fyllts i eftersom lektionerna i poolen inte betraktades som en utflykt, då den ligger på skolområdet, och det var en vanlig lektion. I mallen fanns inte heller någon riskbedömning som stämde in på den aktivitet de gjorde utan handlade om aktiviteter som strandutflykt, ridning, segling med mera.

Det fanns, enligt utredningen, ingen tydlig instruktion om att ansvaret/arbetsuppgifterna mellan pedagogerna skulle ha fördelats i förväg eller vems ansvaret för det i så fall skulle ha varit.

Utredaren skriver att det är möjligt att pedagogerna under någon eller några kortare stunder inte haft uppsikt över alla delar i poolen. Det kan ha varit ett för stort antal barn för att tre pedagoger skulle ha förutsättningar att ha koll på dem alla. Ett flertal av barnen, inklusive sexåringen, var inte simkunniga. Det kan även ha förekommit barn som saknade vattenvana.

Kommunens dåvarande badregler

I kommunens centrala badregler, som vid tillfället var från 2013, angavs att det ska vara minst två lärare/ledare per barn/elevgrupp vid bad, men det specificerades inte hur stor barngruppen fick vara.

I utredningen konstateras att varken storleken på klassen eller antalet pedagoger verkar ha avvikit från det sedvanliga vid idrottslektioner på skolan.
Bassängen används av flera skolor i kommunen men de aktuella lärarna, som arbetade vid den närbelägna skolan, hade badat med barn vid flera tillfällen. Samtliga hade genomgått hjärt- och lungräddningskurser, varav en lärare så sent som i juni 2020.

Flera pågående utredningar

Det har sedan olyckan inträffat pågått tre parallella utredningar av kommunen, Arbetsmiljöverket och Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål, där förundersökningen pågår mot de tre lärarna, som misstänks för ”vållande till annans död” genom Arbetsmiljöbrott.

Jessica Öberg, som är huvudskyddsombud i kommunen och ordförande Lärarförbundet i Vellinge, har varit med under kommunens utredning som gjorts av den externa advokatbyrån.

Hur har kommunen tagit hand om de anställda lärarna som var med vid olyckan?

– De har varit otroligt nöjda med hur kommunen har stöttat dem från start efter olyckan. De har bland annat fått samtalsstöd via företagshälsovården och deras rektor har stöttat dem mycket. Det har upprättats en handlingsplan för att de ska kunna återgå till arbetet och de är nu alla tillbaka på heltid på sina ordinarie arbeten, säger hon.

Hur har andra anställda i kommunen reagerat efter simolyckan? Har de begärt att få avstå från att hålla i simundervisningen?

– Självklart har det varit mycket allmän oro efter olyckan men någon enskild har inte begärt att få avstå från simundervisningen vad jag känner till, säger Jessica Öberg.

Läraren har sökt Charlotte Sjödahl tf utbildningschef vid upprepade tillfällen men hon har inte återkommit.

Vad sker nu?

Simundervisningen och badförbud infördes i Vellinge kommun efter olyckan den 21 augusti. Undantag finns sedan en tid tillbaka för simundervisningen som elever måste genomgå för att nå läroplanens mål- och kunskapskrav.
Innan badreglerna reviderats har kommunen beslutat att simundervisningen ska ske utifrån de rekommendationer som Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har givit och utöver det ska deltagande pedagoger göra en riskbedömning inför varje simlektion.
Kommunens utbildningschef beslutar om nuvarande badförbud och ifall några undantag ska göras.
I kommunutredningen föreslår den externa utredaren att:
• Kommunen ska skriva om sina badregler och specificera högsta antal barn per lärare men också överväga om det behövs olika antal lärare per barn utifrån barnens simkunnighet.
• Varje aktivitet med bad- och simning ska riskbedömas och pedagogerna som följer med barnen ska kartlägga simkunnigheten och göra en uppdelning av arbetsuppgifterna mellan sig.
• All personal ska utbildas i de nya rutinerna och det ska vara tydligt angivet även för fritidshemmen vilka rutiner som gäller.